Formulaire de résiliation

« * » indique les champs nécessaires

Votre nom*

Prénom Nom

Demeurant*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone*

E-mail*

Motif de la résiliation*

Obligatoire*

Je suis informé(e) que je dois respecter un préavis d’un mois avant le prochain prélèvement. La date d’envoi du mail fait foi.

Je suis informé(e) que la demande de résiliation prendra effet selon les clauses de mon contrat.

CAPTCHA